El proceso de atención de enfermería conlleva algunas etapas que garantizan el diagnóstico, cuidado y solución de los problemas del enfermo. Varias etapas que se siguen de una manera u otra, dependiendo de la urgencia del caso y las condiciones de cada caso particular. Ejemplo del proceso de atención de enfermería para un mejor conocimiento de los aspectos que en el se toman en cuenta para atender al enfermo.
Carlos C de 4 años, con fiebre alta y estertores, evidencia e informa la madre que le presenta a atención que ha estado padeciendo de un resfriado que se ha agravado. Por lo que se realiza un examen físico y placas torácicas, con diagnóstico de neumonía, y se da internación, con fecha 1 de enero del 2010.
Destinando a la sala de pediatría cama 3.
Valoración de l paciente: Nombre: Carlos C. Edad: 3 años Fuentes: Madre, Historia clínica. Ingreso sin movilidad. Procedencia: su hogar. Motivo de ingreso: Resfriado y fiebre. Fecha de Ingreso: 1 de enero del 2010. Antecedentes Personales: Cardiopatías: no HTA: si Asma: no Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no Alergias: Dipirona, Ibuprofeno. Antecedentes Neonatológicos Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2007. Peso Nacimiento: 1655 grs. Fecha de Egreso: 10 de febrero del 2010. Peso Egreso: 4580 grs.
Complicaciones: Parto por cesárea. Apgar 5/8 que requirió reanimación con bolsa y máscara. Presentó neumotórax hipertensivo que requirió colocación de 3 drenajes. Presentó 2 episodios convulsivos. Cultivo LCR (-).
Antecedentes Familiares Constitución familiar: padre, madre, sin hermanos. TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no Sífilis: no HTA: no Cáncer: no Antecedentes mentales: no
Indicaciones Médicas Control de signos vitales por turno.Talla y peso diario. Balance ingresos y egresos: Multistix de agua por turno. Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológica cada 6 Hs. Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa. Aspiración de Secreciones. Alimentación Suspendida . Oxígeno permanente con máscara. Por vía parenteral: Dextrosa 5% 500cc. Valoración de las Actividades Vitales según N. Roper.
Respiración: Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de músculos accesorios, hay estertores, sibilancias y roncus, no hay cianosis, hay tos productiva y expectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla tipo Venturi con administración de oxígeno permanente no humidificado a 3L/h. La frecuencia respiratoria es de 38 ciclos por minuto. Movilización: Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminación en pañal y no deambulaba. Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.
Alimentación y Bebida El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere pérdida de peso antes del ingreso. Sus hábitos dietéticos antes del ingreso eran variados, modificándose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentación. Las piezas dentarias están completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios resecos y partidos.
Eliminación Micción: se observa una frecuencia de 3 a 4 veces por día, con nicturia e incontinencia. Defecación: se observa una cada 3 días. En la casa la frecuencia era de 2 veces por día. Control de la Temperatura Corporal
Temperatura axilar: 36,8°C.
No hay signos de sudoración, escalofríos, sed, hiperpnea, taquipnea.
Comunicación Nivel de conciencia: letárgica Conducta: hipoactiva. Estado Neurosensorial: Pupilas: isocóricas reactivas. Sensorio: Visión, Olfato, Audición, gusto y Tacto: normal. Sueño:períodos de sueño vigilia, relacionado con tos constante.
Mantenimiento del entorno seguro Vive en un departamento de 3 habitaciones y un baño, posee cloacas y agua corriente, hay presencia de estufa eléctrica y de nevera. Poseen como mascota un perro que deambula por el piso. No hay escaleras. Poseen un patio pequeño con poco césped.
Trabajo y Diversión: La actividad recreativa de la paciente antes de la hospitalización era mirar televisión. La madre posee estudios universitarios al igual que el padre. La madre y el padre trabajan. Los padres pueden sostener su tratamiento.
Limpieza y arreglo personal Los hábitos higiénicos antes de la hospitalización eran diarios (baño diario y cepillado de dientes después de cada comida), en condiciones de completa dependencia. Durante la hospitalización el baño sigue en las mismas condiciones, no así el cepillado de dientes, viéndose impedido por la administración constante de oxígeno. La piel la encontramos turgente, de color rosada y de temperatura normal.
Agonía y muerte Los familiares conocen el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad. Su sistema de apoyo es entre los familiares y algunos allegados a la familia. Etapa del proceso de duelo: aceptación.
Diagnósticos Alteración de la actividad vital respiración R/C neumonía, M/P tos, Expectoraciones y taquipnea
Objetivo: Evitar el acumulo de secreciones en el paciente. Acción: Lavado de manos como parte primordial de salubridad.
Fundamentación: Prevenir infecciones de toda clase. Acción: Evaluar ruidos respiratorios. Fundamentación: Determinar la necesidad de aspiración endotraqueal como parte del proceso. Acción: Prevenir la hipoxia con la oxigenación adecuada. Fundamentación: La hipoxia es la causa de vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general de la paciente.Acción:
Mantengo a los padres informados sobre la enfermedad. Fundamentación: Darles a conocer la enfermedad, el progreso y los tratamientos utilizados. Ayudar a disminuir la ansiedad, la preocupación y el estrés, promoviendo la interacción con los padres. Acción: Registrar lo realizado hasta ahora. Fundamentación: Para intercomunicar entre los profesionales que intervienen, evaluar la evolución y documentar legalmente lo hecho por el personal de enfermería.
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